2차 상대가치개정

심사·평가정보

2차 상대가치 개편 주요 내용

문의. 위원회운영실 상대가치개발부 이영숙 과장(02-2023-5432)

 

상대가치점수의 개념

•의료행위의 가치를 각 행위간의 상대적 점수로 나타낸 것으로, 우리나라에서는 투입된 자원의 양을 기준으로 하는 자원기준 상대가치(RBRVS, Resource-Based Relative Value Scale)를 2001년부터 도입·사용하고 있습니다.

※ 진료수가(금액) = 행위별 상대가치점수 × 환산지수
☞ 환산지수: 매년 건강보험공단과 의료단체가 유형별 협상에 의해 결정

• 상대가치점수는 업무량, 진료비용, 위험도의 3가지 요소로 구성되어 있습니다.

 

2차 개편 기본 방향

•1차 개정연구 이후의 변화된 비용을 반영한 상대가치를 조정하고,

•진료과간 균형 유지를 위하여 산출체계를 진료과별(40개) → 행위유형별(5개)*로 전환(의과)하였습니다.

  * 5개 유형: 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사

•또한, 검사(영상·검체)보다는 수술·처치 등 노력이 수반되는 행위를 통해 수익이 발생할 수 있도록 유형간 불균형 조정하는 것을 기본 방향으로 하였습니다 .

 

2차 개편 주요 내용

외과

•주요 연구과제(’10년~’14년)는 크게 아래 3가지로 하였습니다.

- 업무량 상대가치 개선 및 행위분류·정의 개발 [의협·치협·한의협·약사회] - 진료비용 상대가치 개선을 위한 연구 및 조사   · 직접진료비용 근거자료 구축·보완 [임상전문가패널(총 220명) 참여]   · 의료기관 회계조사 통한 적정성 검증 - 위험도 상대가치 개선 위한 의료사고 비용조사

 

• (1단계) 총점 고정 하 상대가치점수 개편 연구를 시행하였습니다.
- 총 5,307개 행위별 2차 연구 상대가치점수 산출(기본진료료 제외)하였습니다 . (점수변화율 폭은 중간구간(80~120%)이 금액기준 78% 차지)

  * (의과) 4,932개, (치과) 255개, (한방) 83개, (약국) 37개

• (2단계) 재정 이동과 총점 변동을 통한 조정을 하였습니다.
- 회계조사(’12년) 결과 반영하여 의과 5개 유형간 재정 이동을 통한 불균형 개선하였습니다.

• 개편 방향은 검체·영상유형에서 5,000억 원의 수가를 인하하고, 건강보험재 정 약 3,500억 원을 투입하여 총 8,500억 원의 재원을 마련하였습니다. 마련한 재원으로 수술·처치·기능검사 원가보상률(지수)을 90% 수준으로 조정하여 유형  간 점수 균형을 유지하였고, 투입한 재정의 일부는 건강보험공단에서 계약하는 환산지수 (점수당 단가)와 연계하여 적용할 예정입니다.

 

치과 · 한방 · 약국 부문

•1차 개정에 비해 업무량 비중이 다소 감소하고, 진료비용 비중은 상대적으로 증가 (치과 137억 원, 한방 296억 원, 약국 2,589억 원 규모)하였습니다.
•의과에 비해 중간구간(80% 이상 120% 미만)의 비율이 다소 높은 편입니다. (치과 99.9%, 한방 67%, 약국 90%)

 

2차 개편 도입 방안

•2차 개편결과를 3.5년간 매년 25%씩 단계적으로 적용할 예정입니다.

•1단계는 ’17년 7월 1일, 2~4단계는 ’18년부터 매년 1월 1일 도입할 예정입니다.

☞ 1단계 점수: 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)의 공지사항 참조

 

기대 효과

공급자 관점

•그간 진료과목 간 상대가치 불균형으로 의료공급 자체가 기피되거나 과잉 공급되던 불균형 개선 기반을 마련

•검체 · 영상 수가는 인하하고 적정 보상을 받지 못했던 수술·처치·기능 검사수가의 인상을 통해 공급의 균형 유지

•이로 인해 의료장비·기기 등 고비용 물적 자원의 비중은 줄이고 시술자 노력이 투입된 인적 가치 비중은 확대

•소아 진료 등 난이도 높은 진료를 적정 보상

•행위분류 개선을 통해 양질의 의료가 적정 보상을 받을 수 있는 기반을 마련

 

국민 관점

•검체 및 영상검사가 적절히 시행되도록 하고 필요 서비스 접근을 높임으로써 합리적인 의료 이용이 가능

•높아진 수술료와 낮아진 검사료의 상쇄 작용으로 의료비 추가 부담 없이 균형 잡힌 진료비 지불이 가능